(V) 自動交換財務帳戶資料

重要提示 ：

l. 這是由帳戶持有人向申報財務機構提供的自我證明表格，以作自動交換財務帳戶資料用途。申報財務機構可把收集所得的資料交給稅務局，稅務局會將資料轉交到另一稅務管轄區的稅務當局。

l如帳戶持有人的稅務居民身分有所改變，應盡快將所有變更通知申報財務機構。

l. 如表格上的空位不夠應用，可另紙填寫。客戶的姓名、現居城市、國家、出生日期、稅務編號、包括但不限於客戶的所有個人資料均為申報財務機構須向稅務局申報的資料。

居留司法管轄區及稅務編號或具有等同功能的識辨編號（以下簡稱「稅務編號」）

客戶需提供資料，以列明帳戶持有人的居留司法管轄區，亦即帳戶持有人的稅務管轄區（香港包括在內）及該居留司法管轄區發給帳戶持有人的稅務編號。列出所有（不限於5 個）居留司法管轄區。

如帳戶持有人是香港稅務居民，稅務編號是其香港身份證號碼。如沒有提供稅務編號，必須填寫合適的理由：

理由A –帳戶持有人的居留司法管轄區並沒有向其居民發出稅務編號。

理由B –帳戶持有人不能取得稅務編號。如選取這一理由，解釋帳戶持有人不能取得稅務編號的原因。

理由C –帳戶持有人毋須提供稅務編號。居留司法管轄區的主管機關不需要帳戶持有人披露稅務編號。

聲明

本人承認並同意(i)本表格中包含的信息由富昌金融集團收集並保存，用於自動交換金融賬戶信息，及(ii)此等信息及有關賬戶持有人和任何應報告的賬戶的信息，富昌集團將有可能根據“稅務條例”（第112章）提供的交換財務帳目資料（下稱“AEOI”）的法律條文報告，提供予香港特別行政區政府稅務局，並與另一個司法管轄區的稅務機關，或賬戶持有人居住地司法管轄區的稅務機關進行交換。

本人同意應要求及時提供富昌集團/其公司員工/及其代理人及其各自代理為遵守任何適用的法例、規例、跨政府協議、財政或稅務規定（不管是否屬法定規定）包括但不限於AEOI制度下任何報告或其他責任及╱或避免預扣稅而視為需要或適宜的有關本人的任何資料或文件。

本人授權富昌集團/其公司員工及其代理人透露任何由本人提供給富昌集團/其公司員工及其代理人的任何信息（包括我們的稅收狀況，身份或住所，其他個人及付款信息），文件（包括但限於在此所包含）予有關稅務機關，主管部門或香港政府或行政管理部門或者其他國家機關（統稱為“政府機構”）。

在法律容許的範圍內，本人同意豁免任何司法權區的任何資料保護、私隱、銀行保密條文或其他法例或規例及╱或任何保密協議、安排或諒解條款，以免妨礙富昌集團/其公司員工及其代理人遵守AEOI制度或任何其他適用法例，包括但不限於本人╱我們提供任何所要求的資料及╱或文件。

本人確認吾等有責任履行任何適用於吾等於任何司法管轄區與吾等帳戶及吾等與富昌集團業務關係有關的資產，收入或交易而產生的任何稅收義務和任何其他監管報告職責，而富昌集團對於本人並沒有任何責任及沒有義務就吾等帳戶及與富昌集團業務關係中涉及此類交易的稅務後果作出建議。

就本人因富昌集團/其公司員工及其代理人(或偶爾其他有關代理人)為遵守AEOI制度而恰當使用或向任何行政機關披露此等資料或文件或採取或不採取任何行動而蒙受的任何損失、責任、成本或開支，本人同意本人無權向富昌集團/其公司員工及其代理人申索。

本人證明，就與本表格所有相關的帳戶，本人獲帳戶持有人授權簽署本表格。

本人承諾，如情況有所改變，以致影響本表格第1部所述的實體的稅務居民身分，或引致本表格所載的資料不正確，本人會通知富昌集團，並會在情況發生改變後30日內，向富昌集團提交一份已適當更新的自我證明表格。

本人聲明就本人所知所信，本表格內所填報的所有資料及其他由本人向富昌集團/其公司員工及其代理人提供的資料和聲明均屬真實、正確和完備。本人亦承諾，如有關資料有任何更改，將合理地盡快知會富昌集團/其公司員工及其代理人。

本人同意對富昌集團/其公司員工（視情況而定）及其代理就因違反上述聲明及協議及╱或本人的行為或未能提供富昌集團/其公司員工及其代理為遵守AEOI制度或其他法例或規例所以要求的任何資料或文件，因而產生的損失或開支，本人同意向富昌等作出賠償。

警告 : 根據 《稅務條例》第80(2E) 條，如任何人在作出自我證明時，在明知一項陳述在要項上屬具誤導性、虛假或不正確，或罔顧一項陳述是否在要項上屬具誤導性、虛假或不正確下，作出該項陳述，即屬犯罪。一經定罪，可處第 3 級

（即 $10,000 ）罰款。